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据国家医保局官网消息,为更好维护参保人员利益,保障基金安全,加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作,实施大数据实时动态智能监控,构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制,织密织紧基金监管防线,国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(以下简称《通知》)。
《通知》明确,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核,规范定点医药机构服务行为,加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接,初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立,“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善,信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管,形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系,确保基金安全、高效、合理使用。
《通知》要求,各地准确把握“两库”建设重点,赋予各级医保部门充分自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度,以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配,督促定点医药机构提高申诉、复核能力,合理确定上线规则数量和相关指标、阈值,做到成熟一条应用一条。
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